Las enfermedades inflamatorias mediadas por mecanismos inmunes o IMIDs (Immune-mediated inflammatory diseases), son enfermedades sistémicas complejas de etiología multifactorial que comparten la respuesta inmune aberrante como vía final común, la psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica incluida en este grupo(1).

La vitamina D ejerce sus funciones biológicas mediante la unión a su receptor, el receptor de la vitamina D (VDR).(5) A partir del descubrimiento de su presencia en células más allá de las implicadas en el equilibrio mineral y óseo, se han hecho numerosos estudios para intentar comprender sus acciones biológicas. Varios estudios han encontrado asociaciones estadísticamente significativas entre polimorfismos específicos del VDR y enfermedades autoinmunes(2,4-8).

Los polimorfismos son variaciones sutiles en la secuencia de ADN que ocurren de manera frecuente en la población y pueden tener efectos biológicos modestos y sutiles pero reales(9). Su abundancia en el genoma humano así como su alta frecuencia en la población los ha hecho blancos para tratar de explicar las variaciones en el riesgo de enfermedades comunes(10). Los estudios de asociación genética se constituyen en una herramienta importante para determinar si una variante genética está relacionada con una enfermedad o un rasgo característico de la misma. Si la asociación está presente, un alelo, un genotipo o haplotipo particular de un polimorfismo o polimorfismos se observarán con una frecuencia mayor que la esperable por casualidad en un individuo portador(11).

El gen VDR se localiza en el cromosoma 12q(12-14) y se han informado varios polimorfismos comunes, 4 de los cuales son rs2228570, rs1544410, rs7975232 y rs731236, tradicionalmente conocidos como FokI, BsmI, ApaI y TaqI10,12. Los primeros trabajos que investigaron la asociación de los polimorfismos del VDR con la psoriasis se basaron en la observación de la inducibilidad o estabilidad del mRNA del VDR por la 1,25(OH)2D3, lo que llevaba a pensar en la heterogeneidad del genotipo del VDR(13). Por esto, la complejidad del genotipo del VDR y las respuestas variables al tratamiento de la psoriasis con la 1,25(OH)2D3 sirvieron de sustento para estudiar la posibilidad de los polimorfismos del VDR como uno de los genes de susceptibilidad para la psoriasis(14).

Múltiples estudios han investigado la relación del VDR con la psoriasis con resultados dispares. Asociaciones opuestas en los polimorfismos del gen del VDR han sido reportado varias veces en diferentes poblaciones, lo que sugiere que las diferencias raciales desempeñan un papel importante(13,15,16). Además, los polimorfismos genéticos podrían interactuar de manera compleja con los factores ambientales para influenciar la susceptibilidad a la enfermedad y por último, el polimorfismo del VDR podría no ser la causa, pero podría estar en un desequilibrio tipo linkage con un locus que sí esté relacionado con la enfermedad, pudiendo esto encontrarse en algunas poblaciones y no en otras. Es por esto que la comparación de los diferentes estudios realizados en la genotipificación del VDR como predictor para la psoriasis debe estudiarse en diferentes grupos étnicos ya que presentan diferente genética(16).

No existen estudios a nivel país que hayan estudiado las bases genéticas de los pacientes con psoriasis y menos aún los polimorfismos del VDR, por lo cual este sería el primer estudio en examinar esta asociación.

Objetivo general: Determinar la existencia de asociación entre los polimorfismos del gen del VDR y la gravedad de la psoriasis.

Objetivos específicos: Describir las características clínicas y epidemiológicas de los pacientes con psoriasis, comparar los niveles de vitamina D entre los pacientes con psoriasis y los controles, analizar la asociación entre el déficit y la insuficiencia de Vitamina D con la gravedad de la psoriasis. describir los polimorfismos del VDR encontrados en los pacientes con psoriasis y los controles, valorar la relación entre los polimorfismos del gen del VDR y las formas graves de psoriasis, valorar la relación entre los polimorfismos del VDR y los pacientes con psoriasis y síndrome metabólico, crear el primer registro clínico y la primera cohorte de pacientes con psoriasis en el Biobanco de Enfermedades Inmunomediadas (IMIDs) del Paraguay.

Estudio de asociación genética de casos y controles no relacionados. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia de casos consecutivos. En este trabajo participaron 50 pacientes con psoriasis que acudieron al consultorio de la Cátedra de Dermatología de abril a noviembre del 2018. Se incluyeron también 50 controles sanos que fueron seleccionados entre pacientes o personal de blanco del mismo servicio, no emparejados por edad y sexo.

Criterios de inclusión generales (Casos y con- troles): Edad ≥ 18 años, ambos sexos, nacionalidad paraguaya, abuelos y padres de origen paraguayo.

Criterios de inclusión específicos para los Casos: Pacientes con diagnóstico clínico (psoriasis vulgar, guttata, inversa, eritrodérmica, pustulosa) y/o histopatológico de psoriasis hayan recibido o no tratamiento previo.

Criterios de exclusión generales (Casos y controles): Pacientes que no hayan permitido el examen físico o la toma de muestra de sangre, otra nacionalidad diferente a la paraguaya, padres o abuelos extranjeros.

Análisis estadístico de las variables clínicas y laboratoriales: Las variables clínicas se consignaron en una hoja de cálculo de Microsoft Excel versión 97-2003 para facilitar su exploración y análisis. En el análisis descriptivo las variables cualitativas fueron expresa- das como frecuencias y porcentajes, y las cuantitativas como media y desvío estándar (DE). Para estimar la posible asociación de la insuficiencia y deficiencia de vitamina D entre casos y controles, así como su asociación con la gravedad y la presencia del síndrome metabólico en los casos, se utilizó el test de χ2, considerándose estadísticamente significativo los valores de p ≤0,05. Estos datos fueron analizados estadísticamente por medio del programa Epi Info 7 y Epidat 4.2.

Análisis de los resultados genéticos: Las diferencias entre la frecuencia de alelos y la distribución de los genotipos de los 3 polimorfismos estudiados fueron comparadas mediante el test de χ2, considerándose estadísticamente significativo los valores de p < 0,05. El valor de la p fue ajustado al 5% del correspondiente original mediante la división del número de comparaciones con el grupo control (corrección de Bonferroni), arrojando esto una p de 0.017. El equilibrio de Hardy-Weinberg (HWE) se midió utilizando el test de χ2, considerándose equilibrio un valor a p > 0.05 en el grupo control. El análisis estadístico genético se realizó con el software de lenguaje estadístico R.

Asuntos éticos: Se solicitó la autorización del jefe de cátedra de la Cátedra de Dermatología del Hospital de Clínicas y así también la aprobación del comité de Ética del Hospital. Los pacientes que accedieron a participar recibieron una hoja informativa con la explicación del trabajo, la naturaleza de este aclarando en el mismo que la participación es totalmente voluntaria. A todos los participantes se les hizo firmar un con- sentimiento informado, pudiendo ser retirado este en cualquier momento si el paciente así lo requiera. Se respetó la autonomía de los individuos en la participación del estudio y la confidencialidad en el manejo de los datos dado que los nombres y muestras biológicas se mantuvieron codificados. La información obtenida fue manejada con fines científicos exclusivamente. Todos los participantes del estudio recibieron el mismo trato sin distinción de raza, religión, o nivel socioeconómico.

Características clínicas y demográficas de los pacientes con Psoriasis (casos).

Fueron estudiados 50 pacientes con psoriasis con una edad media de 46,7 ± 15,7 años (rango: 18-73), 64% (32/50) eran de sexo masculino y 36% (18/50) del sexo femenino.

El 28 % (14/50) de los pacientes tenían antecedentes familiares de psoriasis. La forma clínica más frecuente fue la psoriasis en placa en un 86% (43/50) de los pacientes, siguiéndole en frecuencia la psoriasis en gotas o guttata en el 10% (5/50) de los casos.

La edad media de inicio de la psoriasis fue de 40 ± 16 años (rango: 12-67), con una evolución de más de 5 años en el 50% (25/50) de los casos. El síntoma más frecuente fue el prurito en el 92% (46/50) de los pacientes. El 88% (44/50) de los pacientes presentaba compromiso del cuero cabelludo, el 62% (31/50) compromiso ungueal y el 10% (5/50) de los pacientes presentó compromiso articular. El 68% (34/50) de los pacientes recibió tratamiento tópico con corticoides y el 36% (18/50) recibió metotrexate como medicación.

Tabla 1

C. cabelludo: cuero cabelludo; PASI: Índice de severidad y área en psoriasis; UVA: Radiación ultravioleta A; UVB: Radiación ultravioleta B; UVB sistémica. Se encontró que el síndrome metabólico estaba presente en el 58 % (29/50) de los pacientes. (Tabla 1) El 40% (20/50) de los pacientes del estudio presentó una psoriasis grave de acuerdo con el pun- taje PASI, más del 70 % de los pacientes presentaron una psoriasis moderada a severa, pero menos del 40 % estaban con tratamiento sistémico. (Tabla 2).

Tabla 2

PASI: Índice de área y severidad en Psoriasis.

Características generales y nivel de Vitamina D de los controles

El grupo control incluyó 50 pacientes, 78% (39/50) del sexo femenino y 22 % (11/50) del sexo masculino. La edad media de este grupo fue de 38,4 ± 10,8 años (20-68). El nivel promedio de vitamina D en este grupo fue de 21,9 ± 14 ng/dl (9-49,6).

Estado de vitamina D en pacientes con psoriasis y controles

Solo un 14% (14/50) de casos y de controles tuvo niveles suficientes de vitamina D. La deficiencia de vitamina D fue más frecuente en los controles, mientras que la insuficiencia de esta vitamina fue más frecuente en los casos. La p encontrada al comparar los niveles promedios de vitamina D entre los casos y controles fue de 0,43 siendo la asociación no significativa. (Tabla 3)

Tabla 3

Estado de Vitamina D n(%) ng/dl	Suficiente >30	Insuficiente 0-29	Deficiente <20	P
Casos	7(14)	26 (52)	17 (34)	0,4311
Controles	7 (14)	20 (40)	23 (46)

Vitamina D en los pacientes con psoriasis y su relación con la gravedad de la psoriasis

La concentración media de Vitamina D en los pacientes con psoriasis fue de 22,9 ± 7,3 ng/dl (3,63- 42,3). Los niveles por debajo de lo deseable fueron más frecuentes en hombres, en los pacientes con psoriasis moderada a grave y en los pacientes con síndrome metabólico con una p de 0,5 en el primer caso y de 0,77 en el segundo, siendo la asociación no significativa en ambos casos. (Tabla 4).

Tabla 4

PASI: Índice de área y severidad en Psoriasis.

Polimorfismos del VDR en casos y controles

La distribución de genotipos, genotipos y alelos del genVDR en los pacientes con psoriasis y los controles sanos se presentan en la Tabla 5 y 6 respectivamente. En los controles normales, las frecuencias de los genotipos FF, TT y AA fueron 24% (12/50), 70% (35/50) y 6% (3/50) respectivamente. En los pacientes con psoriasis, la frecuencia de los genotipos FF, TT y AA fueron 30% (15/50), 58% (29/50) y 12% (6/50). La distribución de los genotipos FokI, TaqI y ApaI en los pacientes con psoriasis no mostró diferencias significativas en comparación con los controles sanos (Tabla 5). Se encontró una diferencia significativa en la distribución de alelos para el polimorfismo del VDR TaqI ya que los pacientes con psoriasis presentaban con mayor frecuencia el alelo menor t(A) 64%, mientras que los controles presentaban mayor frecuencia del alelo mayor T(G) 47%. Al tener en cuenta el HWE para estos hallazgos, los valores de la p fueron menores a 0,05 lo cual anula la significancia de estos resultados. No se encontró diferencias significativas entre la distribución de alelos de los VDR FokI, y ApaI entre los casos y controles. (Tabla 5)

Tabla 5

Tabla 6

OR, Odds ratio; IC, intervalo de confianza; HWE, Equilibrio de Harley-Weinberg.

Actualmente se considera que la vitamina D tiene una función reguladora del sistema inmune, y que su acción es dependiente del receptor de la vitamina D. La deficiencia de la vitamina D así como los polimorfismos del receptor de esta vitamina han sido asociados con la psoriasis en algunos, pero no en todos los trabajos publicados.

En cuanto a los niveles de vitamina D de los pacientes con psoriasis y los casos estudiados en este trabajo, solo un 14% (14/50) en ambos grupos tuvo niveles suficientes. La deficiencia de vitamina D fue más frecuente en los controles, mientras que la insuficiencia de esta vitamina fue más frecuente en los casos, siendo esta asociación no significativa. El más reciente metaanálisis publicado examinando esta asociación, fue realizado por Lee et al. en el año 2018 en base a 12 trabajos, incluyendo 571 pacientes con psoriasis y 496 controles. Este metaanálisis encontró un nivel significativamente más bajo en los pacientes con psoriasis en comparación con los controles sanos. La diferencia del presente estudio y el metaanálisis en estos resultados podría deberse a la falta de emparejamiento por edad y sexo que constituye una limitación de este trabajo(4).

Al evaluar la posible asociación de los niveles de vitamina D con la gravedad de la psoriasis, se encontró que el 59% (10/17) de los pacientes con psoriasis moderada tenían niveles insuficientes y el 24% (4/17) deficientes. si bien los pacientes con psoriasis moderada y severa tenían niveles más bajos de vitamina D (mayor frecuencia de insuficiencia y deficiencia), esta diferencia no fue significativa. El metaanálisis de Lee et al. más arriba citado, encontró también una relación estadísticamente significativa entre los niveles circulantes de vitamina D y el PASI, siendo esta relación inversa. Estas asociaciones no fueron significativas en el presente trabajo(4).

Los niveles bajos de vitamina D en los pacientes con psoriasis y la correlación negativa entre sus niveles indican que la vitamina D podría influir en la patogénesis de la psoriasis. La psoriasis es considerada una enfermedad inflamatoria inmunomediada en la que intervienen las vías Th1/Th17/Th22 tanto del sistema inmune innato como el adquirido. Un nivel bajo de vitamina D ha sido asociado con un aumento en el riesgo de desarrollar enfermedades autoinmunes con respuestas de tipo Th1, incluyendo artritis reumatoide, diabetes mellitus tipo 1, enfermedad inflamatoria intestinal y esclerosis múltiple. Esto niveles bajos de vitamina D en los pacientes con psoriasis podrían ser atribuidos a la falta de exposición solar, el rechazo a la misma, el uso frecuente de fármacos que interfieran en el metabolismo de la vitamina D (como los glucocorticoides y los agentes inmunosupresores), o al déficit de la ingesta de la vitamina(4).

La deficiencia e insuficiencia de vitamina D encontrada en este trabajo fueron más frecuente en los pacientes que presentaban de manera concomitante psoriasis y síndrome metabólico, aunque esta diferencia no fue significativa. Sin embargo, existe evidencia en estudios observacionales que los niveles bajos de vitamina D pueden estar relacionados con las comorbilidades en los pacientes con psoriasis, incluyendo esto al síndrome metabólico y el riesgo cardiovascular(18).

En este estudio, los genotipos más frecuentes en los pacientes con psoriasis fueron el Ff, el Tt y el aa para los polimorfismos del VDR FokI, TaqI y ApaI respectivamente. Estos resultados son similares para los genotipos aa en los trabajos publicados por Park et al. en pacientes de Corea y Okita et al. en pacientes de Japón. Para el polimorfismo TaqI, el genotipo Tt también fue el más frecuente tanto en los casos como en los controles, siendo estos hallazgos similares a los publicados por Zuel-Fakkar et al. en pacientes de Egipto(13,15,19).

No se encontró diferencias significativas en la distribución de los genotipos de los polimorfismos de los VDR FokI, TakI y ApaI entre los pacientes con psoriasis y los controles. Estos resultados coinciden con los estudios realizados por Zuel-Fakkar en el año 2011 en Egipto y con el trabajo realizado por Rucevic et al. en el año 2012 en pacientes con psoriasis de Croacia(19,20).

Encontramos una asociación estadísticamente significativa en los pacientes con insuficiencia a la vitamina D y los polimorfismos del VDR ApaI y TaqI, no encontrando en la bibliografía estudios que hayan tenido en cuenta esta asociación con la psoriasis(4).

Si bien se ha postulado que los polimorfismos del VDR pueden estar asociados con la gravedad de la psoriasis y sus características clínicas, la falta de datos existentes ha limitado la comprobación de esta asociación. Uno de los pocos trabajos en examinar la asociación de los polimorfismos del VDR con la gravedad de la psoriasis fue el de Okita et al. que no encontró relación significativa entre la distribución de los genotipos de estos VDR con el puntaje PASI. En el presente estudio tampoco se encontró una asociación significativa entre los diferentes polimorfismos del VDR ApaI, TaqI y FokI con el PASI, puntaje que mide la gravedad de la psoriasis(15,21).

En este trabajo se encontró una asociación significativa entre los polimorfismos del VDR ApaI y TaqI y los pacientes que presentaban psoriasis y síndrome metabólico de manera concomitante. Este hallazgo debe ser comparado con estudios futuros de otros autores que cotejen esta asociación ante la falta de resultados similares en la literatura disponible, aunque estudios recientes muestran una posible asociación de los polimorfismos del VDR con el desarrollo de eventos metabólicos, como la obesidad, la tolerancia anormal a la insulina, la dislipidemia y el síndrome metabólico (SM).

Con este trabajo, el Biobanco IMID-PY ha aumentado el número de enfermedades de muestras colecta- das, ya que han ingresado las primeras 50 muestras donadas por pacientes paraguayos con psoriasis y que ha contribuido con datos clínicos y genéticos que contribuyen para el entendimiento de las enfermedades inmunomediadas en nuestra población. Un enfoque para mejorar los resultados es aplicando el principio de la medicina de precisión, mediante el cual el paciente recibe “la droga correcta, en el momento correcto, en la dosis correcta”. Lograr esto requiere grandes bases de datos que integren información clínica junto con información molecular o genética. Las nuevas tecnologías de análisis genómicos han permitido caracterizar la variabilidad molecular humana. En este sentido, los biobancos se encargan de colectar, procesar y almacenar las muestras de diferentes patologías con el objetivo de proveer muestras de gran calidad, característica fundamental para la optimización de estas tecnologías genómicas. En Paraguay se creó el primer Biobanco de enfermedades inmunomediadas IMID-PY el año 2014, siendo sus primeras muestras de pacientes con LUPUS, Artritis Reumatoide y Esclerodermia(22-24).

La insuficiencia de vitamina D fue más frecuente en los pacientes con psoriasis, mientras que la deficiencia de la misma fue más frecuente en el grupo control. Estas diferencias no fueron estadísticamente significativas.

La insuficiencia y deficiencia de vitamina D fueron más frecuentes en los pacientes con psoriasis moderada a severa, aunque estas asociaciones no fueron significativas.

Los genotipos más frecuentes tanto en los pacientes con psoriasis como en los controles fueron el Ff, y el Tt para los polimorfismos del VDR FokI y TaqI respectivamente. El genotipo aa del polimorfismo del VDR ApaI fue más frecuente en los pacientes, mientras que en los controles fue más frecuente el genotipo Aa.

No se encontró asociación significativa entre los polimorfismos ApaI, TaqI y FokI del VDR con la psoriasis, pero sí se encontró una asociación significativa en la frecuencia alélica para el polimorfismo del VDR TaqI en su alelo menor t en los pacientes con psoriasis.

No se encontró asociación significativa entre los polimorfismos ApaI, TaqI y FokI del VDR con la gravedad de la psoriasis.

Se encontró una asociación significativa en los pacientes con psoriasis y síndrome metabólico con los polimorfismos del VDR TaqI y ApaI.

Los 50 pacientes con psoriasis participantes de este estudio accedieron a ser incluidos en el biobanco IMID-Py iniciando así la primera cohorte de psoriasis de este biobanco, lo que permitirá en el futuro más estudios sobre esta enfermedad.